eDieta

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Telefon

Rok urodzenia (wymagane)

Wzrost (cm): (wymagane)

Obecna masa ciała (kg): (wymagane)

Obwód talii (cm):

Obwód bioder (cm):

Jaki jest Twój cel stosowania diety?

Chcę schudnąć i poprawić swoje nawyki żywieniowe.
Chcę racjonalnie przytyć.
Chcę utrzymać masę ciała i prawidłowo się odżywiać.
Uprawiam sport i chcę zoptymalizować swój sposób żywienia.
Inny (jaki?)

Czy w ciągu ostatniego roku Twoja masa ciała uległa zmianie (powyżej 1 kg)?

Tak, zmniejszyła się.
Tak, zwiększyła się.
Nie

Czy w przeszłości stosowałaś/eś jakąś dietę?

Nie
Tak (napisz którą, kiedy i jakie były efekty)

Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z wymienionych chorób?

cukrzyca
nadciśnienie
zaburzenia lipidowe
anemia
refluks
wrzody żołądka
dna moczanowa
nowotwory
choroba niedokrwienna
przebyty udar/zawał
choroby nerek
choroby trzustki
choroby wątroby
kamica żółciowa
celiakia
fenyloketonuria
zespół jelita drażliwego
nadczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
Inna (jaka?)

Czy występują u Ciebie alergie (również pokarmowe)?

Nie
Tak (na co)

Dodatkowe uwagi o stanie Twojego zdrowia:

Jeżeli stosujesz leki, to wypisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

Jeżeli stosujesz suplementy, to wypisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

Czy palisz papierosy?

Tak
Nie

Jak oceniasz Twój poziom aktywności fizycznej?

siedzący tryb życia, praca siedząca, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia
mało aktywny tryb życia, praca siedząca, lekka aktywność fizyczna 2 razy w tygodniu
średnio aktywny tryb życia, codzienna lekka aktywność fizyczna
aktywny tryb życia, codzienna duża aktywność fizyczna
praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny 8 godzin dziennie

Opisz Twój sposób żywienia w trakcie zwyczajowego dnia (podaj przeciętne godziny spożywania posiłków oraz produkty i średnie ilości np.: 2 kromki chleba razowego):

Budzę się o godzinie:

Śniadanie spożywam o godzinie:

Na śniadanie zazwyczaj spożywam:

Drugie śniadanie spożywam o godzinie:

Na drugie śniadanie zazwyczaj spożywam:

Obiad spożywam o godzinie:

Na obiad zazwyczaj spożywam:

Podwieczorek spożywam o godzinie:

Na podwieczorek zazwyczaj spożywam:

Kolację spożywam o godzinie:

Na kolację zazwyczaj spożywam:

Czy podjadasz coś między posiłkami?
Nie
Tak (wypisz produkty i ich ilości)

Czy podjadasz coś po kolacji?
Nie
Tak (wypisz produkty i ich ilości)

Zastanów się jak często spożywasz podane poniżej produkty:

mleko
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

sery białe, twarogi
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

sery żółte, sery pleśniowe
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

jogurty, maślanki, kefiry
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

jajka
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

strączkowe (fasola, soja)
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

mięso i wędliny wieprzowe
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

mięso i wędliny wołowe
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

drób i wędliny drobiowe
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

ryby
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

pieczywo jasne, bułki
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

pieczywo ciemne, graham
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

ryż
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

kasze
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

makarony
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

płatki śniadaniowe
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

otręby
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

owoce
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

soki owocowe
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

warzywa
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

soki warzywne
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

orzechy
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

oleje roślinne
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

masło
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

margaryna
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

ciastka, ciasteczka
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

czekolady, czekoladki
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

słone przekąski
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

żywność fast-food
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

słodzone napoje gazowane
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

piwo
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

wino
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

inne alkohole
nigdy
rzadziej niż 1 raz w tygodniu
1-3 razy w tygodniu
4-6 razy w tygodniu
codziennie

Które produkty/potrawy są przez Ciebie mało lubiane i nie powinny znaleźć się w diecie?

Które produkty/potrawy są przez Ciebie bardzo lubiane i chcesz, aby pojawiły się w diecie?

Czy istnieją produkty, po zjedzeniu których czujesz się źle?
Nie
Tak (jakie?)

Czy stres wpływa na ilość żywności spożywanej przez Ciebie?
Tak, jem więcej
Tak, jem mniej
Nie

Jak silna jest Twoja motywacja do wprowadzenia zmian w sposobie odżywiania?
Silna- będę przestrzegać zaleceń, bo chcę osiągnąć wyznaczony cel.
Średnia – zapewne będzie mi ciężko, ale postaram się przestrzegać zaleceń.
Słaba - chcę tylko spróbować, jak się nie uda, to trudno.
Żadna – może kiedyś spróbuję, na razie nie mam ochoty.

Czy masz pytanie, dodatkowe uwagi lub chcesz nam coś przekazać? Napisz je tutaj:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety.