Jak możemy pomóc?

    Imię i nazwisko (wymagane)

    Adres email (wymagane)

    Telefon

    Rok urodzenia (wymagane)

    Wzrost (cm): (wymagane)

    Obecna masa ciała (kg): (wymagane)

    Obwód talii (cm):

    Obwód bioder (cm):

    Jaki jest Twój cel stosowania diety?
    Chcę schudnąć i poprawić swoje nawyki żywieniowe.
    Chcę racjonalnie przytyć.
    Chcę utrzymać masę ciała i prawidłowo się odżywiać.
    Uprawiam sport i chcę zoptymalizować swój sposób żywienia.
    Inny (jaki?)

    Czy w ciągu ostatniego roku Twoja masa ciała uległa zmianie (powyżej 1 kg)?
    Tak, zmniejszyła się.
    Tak, zwiększyła się.
    Nie

    Czy w przeszłości stosowałaś/eś jakąś dietę?
    Nie
    Tak (napisz którą, kiedy i jakie były efekty)

    Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z wymienionych chorób?
    cukrzyca
    nadciśnienie
    zaburzenia lipidowe
    anemia
    refluks
    wrzody żołądka
    dna moczanowa
    nowotwory
    choroba niedokrwienna
    przebyty udar/zawał
    choroby nerek
    choroby trzustki
    choroby wątroby
    kamica żółciowa
    celiakia
    fenyloketonuria
    zespół jelita drażliwego
    nadczynność tarczycy
    niedoczynność tarczycy
    Inna (jaka?)

    Czy występują u Ciebie alergie (również pokarmowe)?
    Nie
    Tak (na co)

    Dodatkowe uwagi o stanie Twojego zdrowia:

    Jeżeli stosujesz leki, to wypisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

    Jeżeli stosujesz suplementy, to wypisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

    Czy palisz papierosy?
    Tak
    Nie

    Jak oceniasz Twój poziom aktywności fizycznej?
    siedzący tryb życia, praca siedząca, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia
    mało aktywny tryb życia, praca siedząca, lekka aktywność fizyczna 2 razy w tygodniu
    średnio aktywny tryb życia, codzienna lekka aktywność fizyczna
    aktywny tryb życia, codzienna duża aktywność fizyczna
    praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny 8 godzin dziennie

    Opisz Twój sposób żywienia w trakcie zwyczajowego dnia (podaj przeciętne godziny spożywania posiłków oraz produkty i średnie ilości np.: 2 kromki chleba razowego):

    Budzę się o godzinie:

    Śniadanie spożywam o godzinie:

    Na śniadanie zazwyczaj spożywam:

    Drugie śniadanie spożywam o godzinie:

    Na drugie śniadanie zazwyczaj spożywam:

    Obiad spożywam o godzinie:

    Na obiad zazwyczaj spożywam:

    Podwieczorek spożywam o godzinie:

    Na podwieczorek zazwyczaj spożywam:

    Kolację spożywam o godzinie:

    Na kolację zazwyczaj spożywam:

    Czy podjadasz coś między posiłkami?
    Nie
    Tak (wypisz produkty i ich ilości)

    Czy podjadasz coś po kolacji?
    Nie
    Tak (wypisz produkty i ich ilości)

    Zastanów się jak często spożywasz podane poniżej produkty:

    mleko
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    sery białe, twarogi
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    sery żółte, sery pleśniowe
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    jogurty, maślanki, kefiry
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    jajka
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    strączkowe (fasola, soja)
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    mięso i wędliny wieprzowe
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    mięso i wędliny wołowe
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    drób i wędliny drobiowe
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    ryby
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    pieczywo jasne, bułki
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    pieczywo ciemne, graham
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    ryż
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    kasze
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    makarony
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    płatki śniadaniowe
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    otręby
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    owoce
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    soki owocowe
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    warzywa
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    soki warzywne
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    orzechy
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    oleje roślinne
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    masło
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    margaryna
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    ciastka, ciasteczka
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    czekolady, czekoladki
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    słone przekąski
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    żywność fast-food
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    słodzone napoje gazowane
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    piwo
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    wino
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    inne alkohole
    nigdy
    rzadziej niż 1 raz w tygodniu
    1-3 razy w tygodniu
    4-6 razy w tygodniu
    codziennie

    Które produkty/potrawy są przez Ciebie mało lubiane i nie powinny znaleźć się w diecie?

    Które produkty/potrawy są przez Ciebie bardzo lubiane i chcesz, aby pojawiły się w diecie?

    Czy istnieją produkty, po zjedzeniu których czujesz się źle?
    Nie
    Tak (jakie?)

    Czy stres wpływa na ilość żywności spożywanej przez Ciebie?
    Tak, jem więcej
    Tak, jem mniej
    Nie

    Jak silna jest Twoja motywacja do wprowadzenia zmian w sposobie odżywiania?
    Silna- będę przestrzegać zaleceń, bo chcę osiągnąć wyznaczony cel.
    Średnia – zapewne będzie mi ciężko, ale postaram się przestrzegać zaleceń.
    Słaba - chcę tylko spróbować, jak się nie uda, to trudno.
    Żadna – może kiedyś spróbuję, na razie nie mam ochoty.

    Czy masz pytanie, dodatkowe uwagi lub chcesz nam coś przekazać? Napisz je tutaj:

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety.

    Masz pytania? Zadzwoń!

    +48 881 481 447

    Zadowoleni pacjenci

    Umów wizytę!

    Wyślij